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ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

Avez-vous déjà consulté un chirurgien esthétique? oui non
Si oui, pourquoi et quand?
Avez-vous déjà été opéré?	oui non
Avez-vous des allergies?	oui non
Si oui, à quel(s) médicament(s) ou produit(s)?
Avez-vous une maladie cardiovasculaire?	oui non
Avez-vous déjà eu des phlébites?	oui non
Avez-vous le diabète?	oui non
Avez-vous déjà eu une dépression?	oui non
Suivez-vous actuellement une thérapie?	oui non
Souffrez-vous d'une maladie connue?	oui non
Si oui, laquelle?
Avez-vous des antécédents familiaux de cancer du sein (pour les patientes demandant une chirurgie des seins)?	oui non
Êtes-vous fumeur(se)?	oui non j'ai arrêté
Si oui combien par jour et depuis combien de temps?
Consommez-vous de l'alcool?	oui souvent oui parfois non jamais
Avez-vous une mammographie récente? (pour interventions mammaires doit être au moins de 3 mois)	oui non
Avez-vous déjà eu des grossesses?	oui, nombre non